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      住院醫療費按病種分值結算

      發布日期:2018年11月15日 16:00       來源:廈門日報

      本報訊 (記者 陳泥)近日,我市修訂出臺《廈門市基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算辦法》(以下簡稱《辦法》)。市財政局日前在門戶網站舉辦“處長在線訪談”活動,由醫療保障基金管理處處長蔣更生就《辦法》進行解讀。

      蔣更生表示,20167月,我市出臺《廈門市基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算管理暫行辦法》,正式啟動住院醫療費用按病種分值結算改革進程。因《暫行辦法》兩年有效期屆滿,為進一步加強住院醫療費用管理,加大對醫療服務供需雙方的引導制約,提高醫?;鹗褂眯?,我市依據國務院相關文件精神,借鑒先進經驗并結合實際,在對《暫行辦法》修訂完善的基礎上,出臺了新的《辦法》。

      按照《辦法》規定,我市定點醫療機構住院醫療費結算遵循“總額控制、質量管理”原則,按照“年初總額預算、按月審核預付、年終考核決算”方式,采用分值付費辦法結算。

      《辦法》調整了風險調劑金的使用范圍及劃撥比例,明確風險調劑金將主要用于因突發事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況,及醫保政策范圍內合理超支導致的住院醫療費用增加,超過分配總額時的調劑補償。年度住院風險調劑金從當年度住院醫?;鹬С鲱A算總額中劃出2%確定。

      此外,《辦法》還進一步健全了“結余留用、超支合理分擔”的激勵和風險分擔機制,根據各定點醫療機構當年度住院醫保費用實際發生額與分值付費醫保費用控制額度的比例關系,分段確定結算金額:定點醫療機構醫保費用超過分值付費醫??刂祁~度時,超額在100%-110%的部分,將按60%的分擔比例,由年度住院風險調劑金支付;年度住院風險調劑金不足時,各機構的分擔金額按比例折減;超過110%的部分,將不予支付。

      什么是分值付費? 

      分值付費是指在總額控制的前提下,按病種、床日等付費項目分值,量化定點醫療機構住院醫療費用,確定各定點醫療機構參與醫保結算分值,以分值作為醫保支付依據,分配結算定點醫療機構住院醫療費用的辦法。

      分值付費項目 

      1.常見病種:每年實際發生數在10例以上的病種;

      2.其他病種:每年實際發生數不足10例的病種,按照ICD系統章節分類進行匯總;

      3.床日病種:精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的住院病例。

       

      住院醫療費按病種分值結算 發布日期:2018/11/15 來源:廈門日報

      本報訊 (記者 陳泥)近日,我市修訂出臺《廈門市基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算辦法》(以下簡稱《辦法》)。市財政局日前在門戶網站舉辦“處長在線訪談”活動,由醫療保障基金管理處處長蔣更生就《辦法》進行解讀。

      蔣更生表示,20167月,我市出臺《廈門市基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算管理暫行辦法》,正式啟動住院醫療費用按病種分值結算改革進程。因《暫行辦法》兩年有效期屆滿,為進一步加強住院醫療費用管理,加大對醫療服務供需雙方的引導制約,提高醫?;鹗褂眯?,我市依據國務院相關文件精神,借鑒先進經驗并結合實際,在對《暫行辦法》修訂完善的基礎上,出臺了新的《辦法》。

      按照《辦法》規定,我市定點醫療機構住院醫療費結算遵循“總額控制、質量管理”原則,按照“年初總額預算、按月審核預付、年終考核決算”方式,采用分值付費辦法結算。

      《辦法》調整了風險調劑金的使用范圍及劃撥比例,明確風險調劑金將主要用于因突發事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況,及醫保政策范圍內合理超支導致的住院醫療費用增加,超過分配總額時的調劑補償。年度住院風險調劑金從當年度住院醫?;鹬С鲱A算總額中劃出2%確定。

      此外,《辦法》還進一步健全了“結余留用、超支合理分擔”的激勵和風險分擔機制,根據各定點醫療機構當年度住院醫保費用實際發生額與分值付費醫保費用控制額度的比例關系,分段確定結算金額:定點醫療機構醫保費用超過分值付費醫??刂祁~度時,超額在100%-110%的部分,將按60%的分擔比例,由年度住院風險調劑金支付;年度住院風險調劑金不足時,各機構的分擔金額按比例折減;超過110%的部分,將不予支付。

      什么是分值付費? 

      分值付費是指在總額控制的前提下,按病種、床日等付費項目分值,量化定點醫療機構住院醫療費用,確定各定點醫療機構參與醫保結算分值,以分值作為醫保支付依據,分配結算定點醫療機構住院醫療費用的辦法。

      分值付費項目 

      1.常見病種:每年實際發生數在10例以上的病種;

      2.其他病種:每年實際發生數不足10例的病種,按照ICD系統章節分類進行匯總;

      3.床日病種:精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的住院病例。

       

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